テンプレ

【利用開始日】
【凍結日】
【チャージ回数】
【チャージ総額】
【決済総額】
【凍結前チャージの額】
【凍結前直近の決済額】
【凍結前直近で買った物】
【本人確認の有無】
【その他自覚のある事項】
【一言】


（例）
【利用開始日】2016/4/1
【凍結日】2016/4/5
【チャージ回数】10
【チャージ総額】10万円
【決済総額】8万円
【凍結残額】2万円
【凍結前チャージの額】2000円
【凍結前直近の決済額】5000円
【凍結前直近で買った物】○○スーパーの衣料品
【本人確認の有無】×
【その他自覚のある事項】特になし
【一言】