テンプレ拝借させていただきました。
アドバイスいただけますと幸いです。

1) 41* 女性 身長158 体重48 血圧 普通
2) 悩んでいる症状または病名をおおまかに記入
1年以上続く胸や背中の温感異常。
3) 2の不調は、どのような症状なのか記入してください。
胸や背中が時に熱く感じたり、時に冷えピタを貼ったかのようにスースー感じる。主に症状が出るのは胸や背中ですが、稀に腹部や太ももあたりのことも。熱い時に実際に測っても熱はないです。
神経内科での免疫系含む詳細な血液検査、乳腺内科、胃腸内視鏡、背骨のレントゲンなど一通りの検診や検査はしていますが特に異常はなし。温感の異常があるだけで痛みなどはありません。
心気症、不安症気味なこともありメンタル的なことも疑って、軽い安定剤を飲むこともありますが、劇的に良くなるわけでもなく確信が持てず。自律神経なのかホルモンバランスなのか、原因が分からず困っています。
4) 2の不調は、どんなときに悪化しやすいと思いますか。
特に条件はない気がするが、立って動いている時、運動している時よりは座ったりじっとしている時に感じやすい。ひどい時は一日中感じるが、あまり感じない日もある。感じ方の強弱もその時々で違う。睡眠時は感じない。   
5) 便秘や下痢について記入
長年便が柔らかめだったが、最近卵巣嚢腫の手術で卵巣と腸の癒着を剥がしてもらったら普通便になってきた気がする。毎日か1日おき位には排便ありで便秘症ではない。お腹は壊しやすい。
6) 目・耳・鼻 ・のど・口内などに不調があれば記入
両目に軽度飛蚊症あり。過去の眼病治療でステロイド使用した影響で右目に若干の白内障あり。日常生活には支障なし。
ごく僅かにアレルギー性鼻炎があると診断されたことはあるが、治療の必要はない程度とのこと。
7) 排尿痛 頻尿・夜間頻尿( 就寝以降に2回以上起きる)・残尿感・尿量が少ない・などがあれば記入
排尿痛はなし。神経質なため気になり出すと尿意があるような気がして1、2時間ごとにトイレに行ってしまうこともあるが、基本的には普通の頻度だと思う。夜間は夜明けに一度トイレに起きることがあるくらい。

続く