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本籍住所氏名不詳十三四年位男身長四尺相貌頭髮丸刈目口鼻普通著衣黑小倉小學生服上下
右本年一月二十三日當區南加賀屋町ニ於テ死亡發見ニ付寫眞撮影火葬ス心當リノ向ハ申出テラレタシ
昭和十一年二月 大阪市住吉區役所