１）32歳 女 157cm 51kg 低血圧 事務職

（２）なし

（３）ソワソワして不安感と動悸がする

（４）症状が悪化するタイミングがあれば記入
　　　環境の変化(親の病気や職場異動等 就寝前及び朝)

（５）普段は便秘気味だが不安感が続くときは下痢

（６）月経について　
　　　（例　32日周期、下腹部に鈍痛、塊少しあり、量普通、生理7日前から胸が張る、生理10日前からイライラと倦怠感）

（７）その他の体質が下記にあれば記入
　※５段階でレベル分けしてあるとわかりやすいです(無くても可)　０なし１少し３酷い５かなり酷い

　　　胃腸が弱い1　食欲がない1　疲れやすい3　
　　　花粉症・鼻炎1　　耳鳴りがする（音も記入）1時々、ピー　
　　　貧血1　ストレスに弱い5　イライラしやすい 3
　　　動悸5　息切れ3　不眠5　多夢5　物忘れが多い3　落ち込みやすい5
　　　汗かき 5、頭痛や肩こり3、


（８）服用している、していた薬（西洋薬・漢方薬）の名前と服薬期間と使用感
2年前に桂枝加竜骨牡蠣湯を4か月服用し不安感、不眠ともに解消、
余りを数日前から服用
（９）何か主張したいこと聞きたいことがあれば記入
桂枝加竜骨牡蠣湯に加えて服用できるものがあれば知りたいです