告発書様式

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発　第　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○県○○課勤務
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○　○○
　○○警察署長
　警視（正）○○○○殿

　　　　　　　　　　　告発書

左記の者について、あん摩師、はり師、きゅう師及び柔道整復師法違反がある
と認められるから、関係書類を添えて告発する。

記

　１．被告発者
　　　本籍
　　　住居
　　　職業
　　　氏名
　　　生年月日

　２．告発事実
　　（原則の内容にしたがい、なるべく具体的に記載すること。）

　３．適用法案

　４．証拠物件