【硝子体手術】飛蚊症51【レーザー】

**病弱名無しさん** · 2018/07/19(木) 11:03:25.23

※前スレ
【硝子体手術】飛蚊症50【レーザー】
https://rio2016.5ch.net/test/read.cgi/body/1518780683/

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**病弱名無しさん** · 2018/10/30(火) 01:49:54.25

YAGレーザーを使い飛蚊症の症状を取り除いたり、軽減させたりする事には二十年間の歴史があります。しかし、その潜在的な効果にもかかわらず比較的不明瞭な点が残っています。
治療に必要な数々の技術が、この治療が主流に成る事の障害の一つでもあります。
このドキュメントは提出されたCPTコード67031（硝子体液中の鎖状のもののレーザーによる切除）や登録されてない手術コード、67299、また技術への依存、そして、手術の複雑さ等から医療請求をサポートするものである。
このドキュメントは、解剖学に関与しているレーザーの効果や医術の概観から始まっています。そしてさらに、この手術の代替え行為や指示も説明しています。
コードの説明や提出された請求書の使用の変更点など広範囲に渡るセクションがあります。
最後には、手術の成功や安全性を支持する多くの記事の説明が言及されたセクションがあります。

**病弱名無しさん** · 2018/10/30(火) 01:52:44.10

目の検査と飛蚊症

人間はとても視覚にたよった存在です。
私達全ての五感が損傷のない状態である時、私達は視覚を用いて、社交的にふるまい、気晴らしし、仕事をし、危険や環境に適応し、主要なバランスを保つのです。
私達が視覚と言っているものは、複雑で多角的側面をもちます。私達はしばしば中心視力の計りを使う事によって視覚というものの特徴付けを単純化し過ぎています。
20フィートの距離での視力表。視力表は高いコントラストの無線用アルファベットの文字を使って1度の角度の視覚を画分に測定するだけなのです。
視力表、“20/20”や“20/X”として良く記されるものは、周辺視野、色覚、コントラスト感度のような視覚のその他の質は測定しません。
実際、ある人は、この視力表の文字の周辺にお化けのようなイメージのものや、光輪やギラギラする光が見える症状をもったまま20/15という結果を出しました。
彼らは、この測定法なら完璧な視覚を出す事があるのです。そして、それでもかつ視覚の質に激しく不満を抱くのです。

飛蚊症患者は良く一般的な目の検査ではいい結果を出す事があります。彼らの視覚は通常はいいのです。いくつかの飛蚊症の浮遊物は視覚の中心をブロックします。
しかし、素早い目や頭の動きをすると、変わった位置にそれが移動し、視力表の小さい文字が何とか読めるようになるのです。
同様に、周辺視力の検査もいくつかの逃した点があるかもしれません。
しかし、浮遊物が動けば、数分後に同じテストをした時に浮遊物は同じ場所に見えるであろう。幾つかの“偽陰性”以外、彼らの周辺視野は普通だと査定されるでしょう。
幾つかのもっと専門的なテスト、例えば色覚やコントラスト感度などは影響されるかもしれませんし、されないかもしれません。
しかし、彼らは普段の生活や総合的な検査の時でさえ検査されないでしょう。（視力表のみの検査しか行われないでしょう。）

飛蚊症を煩った目の解剖学的な健康や代謝的な健康も極めて普通だとされます。網膜やレンズ、角膜も通常健康です。そして、眼圧も影響ありません。
なので、伝統的な測定法で、飛蚊症を煩っている人達は普通の視力検査では普通の目というふうに結果に現れます。

**病弱名無しさん** · 2018/10/30(火) 01:54:20.91

何故飛蚊症がプロにあまり注意を払われないのか。

これらのいくつかの項目は、硝子体液変性状態が医薬品会社や薬、研究者、目の健康の供給者にあまり注意を払われないかの理由です。

・典型的な検査で、目の測定は良い結果である。
・硝子体の変性状態は目の健康の脅威とは考えられていない。
・硝子体の変性状態は人々が運転をしたり、働いたり他の活動を遂行するのに妨げにならない。
・これらは学問的に興味を持たれていない。
硝子体の中では、代謝活動、細胞複製、タンパク質産生、細胞、ホルモンもしくはニューロンの伝達、免疫活性、血管、もしくは他の何かでもアカデミックの興味をとられるような物は何もないのです。
・従来型のやり方と飛蚊症に不満をもつ人への生活環境水準は網膜剥離、網膜裂孔、のような危険な視野の状態を“無視”する事です。
・実際の治療として過去に患者が申し入れる事が少なかった
・申し入れが少ない、それに準じて医者や製造業者にとってビジネスに結びつかないのです。
ある人は、ここ十年間、レーシックのようなレーザー視覚治療の急速な科学の進歩に目を向けるだけです。ビジネスにもの凄く結びつくからです。
・製薬会社や設備会社は研究の出資者になることに興味がない。
・ほんの少しの目の治療の研究者だけが、飛蚊症患者の治療の研究のプロであり、個人的に研究している。
もしくは、ほんの少しの目の治療の研究者は治療や原因のより良い理解を求めるための研究を薦めている。

**病弱名無しさん** · 2018/10/30(火) 02:00:42.51

何故飛蚊症患者は不満があるのか。

硝子体液変性と関連したこれらの動く影は“floaters”（“浮遊物”）と呼ばれています。何故なら、これらは視覚を横切る際、浮きながら動いて見えるからです。
コラーゲンで出来た無規律な伸び縮みする繊維状のものが同じ位置を浮遊する傾向があります。これらは目の中で周りを、渦を巻き流動的に動きます。しかし、これらの物は目の中の元にからあった位置に戻ろうとする傾向があります。
飛蚊症の大きさ、視覚の中心であるか、それとも周囲であるか、前側か後部か、深さ、液状化したものの量等、目の周囲の全ての環境がどれだけ飛蚊症がうっとうしいかと関わって来ます。
何故なら変性の推移は無作為で、これには無限の組み合わせと見栄があります。私達が研究してきた浮遊物は人の性格というフィルター越しに見ています。
苦痛の知覚はその人の幼少期のしつけやその人の文化の影響によって主観的になり得ます。程度の差こそあれ、この視覚の障害物は性格の違いによって影響をうけると私達は信じています。
私達は、心の動揺や鬱、視覚の損傷、頭痛、不安神経症に飛蚊症が強い関連性があると見て来ました。
私達は飛蚊症が一般に考えられているのと同様に良性のものであるとは強く主張できません。

**病弱名無しさん** · 2018/10/30(火) 02:01:40.54

　飛蚊症のせいで、人々の行動様式は変わります。私達には異なった場所に目の浮遊物を持ってくる為に頭を揺らしている患者や、目を痙攣させている患者がいます。私達には楽しみでしていた毎日の読書を辞めた多くの患者がいます。
私達にはテニスやゴルフ等のスポーツを続ける患者がします。しかし、飛蚊症の影やぼやけ、その動き等から視覚空間の調整の早い判断に苦しんでいます。
私達には飛蚊症を可能な限り最小限しか気にならない為に、暗い所で仕事をしている患者がいます。
そして、私達には小さく黒いものを空で探すトレーニングをしているパイロットの患者もいます。これら“良性”とされる人々の個人的そして、公共的な安全な状態を止めると患者の方達（私達も）は考えています。

私達の周辺にある、物体の動きを知覚するということは、生存本能により関係が深く、原始的な脳の部分の活動ではないかと私達は仮説をたてています。
白内障は違い、視覚の混濁をおこすものですが、日が変わっても、動いても変化がありません。飛蚊症の目の影の動きは、これよりももっと無視をするのが困難です。動くという原因があるからです。
例えもし飛蚊症というものが失明に至るものではないと患者が知ったとしても、深刻な目の浮遊物の存在を無視する事はできません。

**病弱名無しさん** · 2018/10/30(火) 02:06:21.89

従来の飛蚊症へのアプローチ

眼科医による患者へのもっとも一般的な推奨は飛蚊症を無視する様にする事、それと一緒に生きて行く事を学ぶ事である。
硝子体切除術と呼ばれる外科的な危険な治療法がある。目の中に三つの穴を開けて、レシプロケーティングカッティングアスピレーティングインストルメント（reciprocating-cutting- aspirating instrument）を使って硝子体液をその入り口から除去して、生理溶液を入れる。
網膜の専門家は飛蚊症の治療にこの方法を使用する事を嫌がる。その理由は、一年以内に白内障の形成の確率が50～100％含まれているからである。

飛蚊症の為のND:YAGレーザー

YAGレーザーはFDAで認可されており。二十年以上もの間、飛蚊症治療に使用されてきた。このレーザーの特徴点の一つは、とても短い間で高出力を出せるという所である。このレーザーは20ナノセカンドで4～8ミクロンのサイズのスポットをフォーカスする事ができる。
このエネルギーは約華氏7000度の温度を有するプラズマ状態を作り出す。その期間はとても短い(0.00000002 sec??onds)為、目標領域に対して凝固や熱的拡散を与えない。
この高いエネルギー状態のプラズマは固体（コラーゲン）を気体（二酸化炭素）等に変換する。飛蚊症を形成する。気体の泡は徐々に溶液の中に溶解し、流れ去って行く。
溶解された気体は細胞膜を通過し、目の周りの血管によって排出される。このネット効果は固体を除去し（蒸発させ）、直接気体へと変換する。この気体分子は後で目からなくなる。
フォーカスできるレーザーのサイズはとても小さい為、また比較的網膜の重量が大きいため一回の治療事に数多くのレーザーをショットする事ができる。
一回のセッションで適応できるエネルギーには限度がある。これらの限界は数多くの治療セッションで補われる。沢山の手術の段階が計画されている。

**病弱名無しさん** · 2018/10/30(火) 02:06:56.94

SEVERING VS.LYSIS VS.ABLATION

Severは分割する事又は離す事です。Lysisは組織の破壊として定義されます。レーザーAblationは固体から気体への蒸発または昇華を示唆しています。これはCPTcode、 67031、“Laser Severing of Vitreous Strands”である。
このコードは眼科会において用いられる事は少ない。外科的手術によって偶発的に作られた穴や裂け目ができてしまった時に使われる非常にマイナーな合併症な時に使われる。
眼圧や手術中での目にかかる圧力が原因で、硝子体液のとても薄い紐が前方の方に行って、角膜の傷に詰まる事がある。
とても典型的な例においては、YAGレーザーはとても性格にフォーカスする事ができるので、この紐を正確に切断する事ができる。うまくショットがいけば、この手術は完了する。
手術は最小限の時間で済み、とても基本的なレーザーの技術があれば良いので、２年目の眼科医であっても治療に対して快適に治療を行う事ができる。
標準化されたCPTcode67031は特異的なコードであるが、硝子体液のコラーゲンの凝集を崩壊させたり、除去したり、切断したり、蒸発させたりできるYAGレーザーの使用を表す最適なコードである。
私達の考えでは払い戻し率は前方で小さく凝集し易い硝子体液の紐を分離する為のレーザーの単純な用途を使用して決定する事ができる。後述するが、後眼房におけるレーザーの使用は非常に複雑で技術を必要とし、外科医への要求が高い。
レーザーによる光を用いた切除の方法は新しくもないし、実験的なものでもない。単にあまり知られていないだけである。ここに記載する方法はヨーロッパで1985年に始めて発行されたものである。
この主題についてのテキストブックでは眼科領域においても適応できる事が記載されている。

**病弱名無しさん** · 2018/10/30(火) 02:08:30.04

何故この手術がチャレンジなのか？

飛蚊症を切除する為に用いられるレーザーは、目的の構造体を眼で見る事ができ、アクセスする事ができる眼の前方において、使用する事が登録されており、フルパワーのレーザーエネルギーを伝達する事ができる。
我々の目的は瞳孔を開く事によってのみアクセス可能な眼の後ろにある。照明をあてる事が困難であり、目的とする物体はしばしばミクロンのサイズであり、エネルギーの維持をしようとしている際にパワーが伝達されなかったりする事がある。
加えて一見しただけでは浮遊物を見つける事は困難であり、さもなければ、治療中に動いてしまう。

典型的な治療は30分～60分以上継続し、強い緊張をして常に気をつけていなければならない。
その理由は、打つのに失敗してレンズや網膜が永遠にダメージを受けてしまうからです。治療はまた、一回の治療のセッションは500回～1200回目標をし、評価し、再評価し打つ必要がある事がある。

治療の期待は何？

治療の最終的な目標は、患者が影やゴミを気にする事なく日常的な活動（仕事、社会的活動、スポーツ、ドライブ、読書等）を行うようにする事である。私達は少なくとも約60％～理想的には100％の浮遊物を除去する事ができる。

**病弱名無しさん** · 2018/10/30(火) 02:10:11.21

代替治療は何か？

飛蚊症を治療する為のレーザーを使用する事に変わる方法は唯一外科的な硝子体切除術である。
硝子体切除術は病院や外来患者外科センターによって行われ、一般的な麻酔が典型的に用いられる。この技術は白目の部分に三つの穴をあける事を含む。
特別なプローブ/器具を用いて眼から全ての硝子体液のジェルを切除し吸引し生理用液を注入する。良く知られている重大な危険（例えば白内障の形成が一年以内に50％から100％の確率で引き起こされる。）
同様に潜在的な失明のリスク（網膜剥離または感染症）もあるという原因で硝子体切除術は代替的治療として殆ど使用されない。または、患者や保険者のコストが非常に高くなる。

**病弱名無しさん** · 2018/10/30(火) 02:14:16.20

背景:飛蚊症の組織構造と視覚

　硝子体液は、目の容積の大半を占めています。普通の状況下では、その硝子体液は完璧に奇麗で、99.9％水分で構成されています。残りのものは、コラーゲンの分子の長い取り残しです。
コラーゲンは通常ネバネバしています、そして、コラーゲンの凝集を防いでいます、
コラーゲンが光学的に透明で均一に離れて配置され続ける事を守る為にイオンで帯電されてコーティングされています。
一般的な硝子体液の物質的な特性は調理していない卵の白身のように、鮮明です。しかし粘着性のある液体です。
このバランスの崩壊や硝子体液の凝固、合体、凝集、密集によって固体が形成される事には、いくつかの状況があります。最終的な結論として、硝子体液は霞がかってそれが拡散したり、くもったりします。
もしくは、明瞭な写りの紐状のものやクモの巣、細胞の塊として、網膜に影を落とすには十分な濃さで見えます。
形成これらの動く影を形成するのにもっとも一般的に関係がある状況には、
・年齢（40歳以上でより一般的に）
・外傷（外部からの鈍いもの、内部の外科的なもの）
・目の炎症（自己免疫,手術後）
・硝子体内の出血
・その他　わからない

**病弱名無しさん** · 2018/10/30(火) 02:16:00.82

これらの動く影達は一般的に“vitreous floaters” もしくは“eye floaters”と言われている。
飛蚊症の大部分は根本的には深刻な病的な状況とは関係がないとされる。
ひとたび硝子体液からくる視覚の質に障害がおこると、その障害はそこに残り、その状況が覆される事はないと考えられています。
デトックス（解毒）作用のあるプログラム、運動、薬、栄養剤には、幾つかの人気のある噂があるにも関わらず、飛蚊症の状態を改善させる効果はないとされています。
これらの飛蚊症は発病後特に最初の１ヶ月から２ヶ月の間は位置が変わるものとされています。しかし、これらの飛蚊症は体の中の静かな所（視界の中で邪魔をあまりしない場所）で保ち続けるかもしれません。
血液脳関門によって飛蚊症は孤立しています。硝子体腔では神経の活動や、血管の供給、免疫活動は行われていません。
最も重要なのは浮遊物を形成し凝集させるものが、体の中に常に存在している組織だということです。免疫システムが飛蚊症の原因である浮遊物を異常な者だと気づけないのです。
そして、これらのものを眼から無くし奇麗にする為の仕組みもないのです。
飛蚊症をわずらっている人達は唯一目の中心から飛蚊症のもとになるものが移動をしてくれる事を願う事しかできません。
極稀にこれらの飛蚊症のもとになるものが極小さい者として認識されるのに十分な場所に移動する事がありますが、しかし、これらが移動しなかったらどうしましょう？