>>495

１、氏名
２、傷病名 　　　　　　　　　　
ア、入院手術の原因（契機）となった傷病名 　　　　　　　　労作性狭心症
イ、アの原因となった傷病名と事故（例糖尿病、肝硬変など） 不明
ウ、イ以外の入院加療の必要があった傷病（合併症を含む） （記入なし）
エ、アの初診日
オ、初診から発病までの経緯（主訴、検査異状指摘、他院からの紹介等)
３．前医、紹介医
４、既往症、持病 　　　糖尿病　、高血圧
５、入院
６、手術